Les compagnies d’assurance accusent depuis longtemps les hôpitaux et les groupes de médecins privés de facturation exorbitante qui fait grimper les coûts des soins de santé. Mais un outil soutenu par le capital-investissement aide les assureurs à gagner des milliards de dollars et à faire supporter les coûts aux patients.
L’outil, Data iSight, est la première offre d’une société de maîtrise des coûts appelée MultiPlan qui a attiré plusieurs séries d’investissements en capital-investissement depuis qu’elle s’est positionnée comme un acteur central dans le domaine lucratif des paiements médicaux. Aujourd’hui, Hellman & Friedman, le géant californien du capital-investissement, et le fonds souverain du gouvernement saoudien comptent parmi les plus grands investisseurs de la société.
L’évolution de Data iSight, qui recommande le montant à payer pour chaque facture médicale, constitue un chapitre inédit de l’histoire de l’influence du capital-investissement sur les soins de santé américains.
Une enquête du New York Times sur la relation des assureurs avec MultiPlan a révélé que la lutte contre la facturation abusive n’est qu’un aspect de la collaboration. Les faibles paiements ont fait peser sur les patients des factures étonnamment élevées, ont réduit les salaires des médecins et autres professionnels de la santé et ont laissé les employeurs qui financent les régimes de santé avec des frais élevés, souvent imprévus, tout en faisant gagner beaucoup d’argent aux plus grandes compagnies d’assurance maladie du pays.
Souvent, lorsqu’une personne souscrit une assurance auprès d’un employeur et consulte un médecin en dehors du réseau du régime, l’assureur achemine la facture à MultiPlan pour recommander un montant à payer. MultiPlan et l’assureur reçoivent des frais de traitement de la part de l’employeur, généralement basés sur le montant du paiement final : plus le paiement est petit, plus les frais sont élevés.
Ce modèle économique a fait de Data iSight une vache à lait. Parmi la poignée d’outils que MultiPlan propose aux assureurs, Data iSight fait systématiquement les recommandations les plus frugales, entraînant généralement les frais les plus élevés.
MultiPlan, qui est coté en bourse depuis 2020, n’a pas répondu aux questions détaillées sur Data iSight. Un communiqué publié par une société de relations publiques externe a déclaré que les recommandations de paiement de MultiPlan étaient équitables et « largement acceptées ». Il a déclaré que l’entreprise « s’engageait à réduire les coûts hors réseau », notamment en utilisant « des outils basés sur les données pour déterminer des remboursements équitables ».
Ces dernières années, l’inquiétude suscitée par les investissements du capital-investissement dans les cabinets médicaux s’est accrue, à mesure que études ont documenté une augmentation des factures. Les assureurs et MultiPlan affirment que Data iSight est un contrepoids nécessaire.
Pris entre ces intérêts financiers, se trouvent les patients, qui sont pour la plupart dans l’ignorance. S’ils rencontrent le nom de Data iSight, c’est généralement dans les petits caractères d’une paperasse dense. Ceux qui se sont plaints ont déclaré avoir obtenu à peine plus que l’assurance que les calculs étaient rigoureux et équitables.
Pour Mary Lavigne, qui souffre de douleurs chroniques, le coût des rendez-vous chez un chiropraticien près d’Irvine, en Californie, a presque doublé. Les rendez-vous thérapeutiques de Nadia Salim dans la région de Boston sont également devenus presque deux fois plus chers. Et Andrew Faehnle a dû payer plus des deux tiers d’une facture d’ambulance après que son enfant de 14 ans ait été transporté d’urgence aux urgences d’Anaheim, en Californie. Dans chaque cas, les déclarations d’assurance citent Data iSight.
« Je me suis demandé : « Qui diable sont ces gens ? » », a déclaré M. Faehnle. “J’ai commencé à chercher sur Google, ‘Qu’est-ce que Data iSight ?'”
« Le moment semblait venu »
Le modèle commercial de MultiPlan est basé sur des calculs simples : prenez le montant facturé par un médecin, soustrayez le paiement recommandé par MultiPlan, et vous obtenez ce que l’entreprise identifie comme une économie ou une remise. Habituellement, MultiPlan et l’assureur perçoivent chacun un pourcentage de ces économies déclarées sous forme de frais de traitement.
Cet arrangement aide les assureurs à bénéficier de la manière la plus courante pour les Américains d’obtenir une couverture santé : par l’intermédiaire d’un employeur qui paie les réclamations médicales avec son propre argent, en utilisant un assureur uniquement en tant qu’administrateur. Grâce à MultiPlan, les assureurs réduisent les factures médicales, puis facturent les employeurs pour ce faire.
Pendant des décennies, MultiPlan déterminait les paiements principalement par le biais de négociations. Les réductions étaient modestes mais s’accompagnaient d’un accord de ne pas collecter davantage auprès des patients.
Après que le fondateur de MultiPlan, Donald Rubin, l’ait vendu en 2006, les nouveaux propriétaires de capital-investissement de la société ont entamé une transition vers une tarification automatisée que les dirigeants appelleraient plus tard « MultiPlan 2.0 ».
En 2010, elle a racheté Viant, une société basée dans l’Illinois qui algorithmes utilisés à recommander des remboursements. Mais pour certains types de soins, les calculs de Viant ont utilisé une base de données des montants facturés. Ainsi, si les prestataires médicaux facturaient davantage au fil du temps, les paiements recommandés étaient également susceptibles d’augmenter.
Une petite entreprise de Grapevine, au Texas, avait développé une stratégie alternative. Plutôt que de commencer par une facture et de la négocier à la baisse, Tom Galas, un ancien dirigeant d’assurance, a souhaité calculer le coût des soins et le négocier à la hausse.
M. Galas a acheté une société d’analyse appelée Data Advantage en 2005 et a chargé une équipe de son entreprise, National Care Network, de mettre en œuvre sa vision. Le résultat a été Data iSight.
Il s’est appuyé sur les données soumises par les établissements médicaux au gouvernement fédéral et sur les techniques développées par Medicare pour estimer les coûts de traitement. Il a ensuite injecté un peu d’argent supplémentaire, destiné à permettre un bénéfice équitable. L’objectif était de faire économiser de l’argent aux assureurs et aux employeurs sans payer si peu que les prestataires les poursuivraient en justice ou s’en prendraient aux patients pour obtenir le solde.
En 2011, M. Galas a vendu à MultiPlan.
« L’industrie était en train de se condenser », a-t-il déclaré. “Le moment semblait venu.”
Même s’il considérait Data iSight comme révolutionnaire, dit-il, même s’il n’avait pas prévu ce que cela allait devenir.
« MultiPlan est magique »
Les dirigeants des principaux assureurs du pays se sont réunis à Laguna Beach, en Californie, en 2019 et ont entendu Dale White, vice-président exécutif de MultiPlan.
Il a présenté une diapositive montrant la couverture d’un livre d’auto-assistance, « Life Is Magic », qui avait été modifiée numériquement pour montrer le visage de M. White et lire « MultiPlan Is Magic ». La diapositive ajoutait : « Nous avons également quelques éléments en réserve. »
Les revenus annuels de l’entreprise avaient atteint environ 1 milliard de dollars, et trois groupes d’investisseurs en capital-investissement en avaient profité. Après avoir acheté MultiPlan pour un peu plus de 3 milliards de dollars en 2010 au groupe Carlyle, les sociétés BC Partners et Silver Lake l’ont vendu pour 4,4 milliards de dollars en 2014 à Starr Investment Holdings and Partners Group, qui l’a revendu deux ans plus tard à Hellman & Friedman pour un montant déclaré de 7,5 milliards de dollars.
Hellman & Friedman, qui possédait la société lors de son introduction en bourse en 2020, a refusé de commenter.
Data iSight a alimenté cette croissance. Le chiffre d’affaires annuel qu’il a apporté à MultiPlan est passé de 23 millions de dollars en 2012 à plus de 323 millions de dollars en 2019, selon une présentation aux investisseurs en 2020. L’année suivante, le directeur général, Mark Tabak, a déclaré aux investisseurs que Data iSight était la principale source de revenus de MultiPlan parmi ses les plus gros clients de l’assurance.
Alors que la société a continué à proposer d’autres outils, elle a présenté Data iSight comme un moyen « de pointe » et « de pointe » pour « maximiser les économies ».
Pour les assureurs, l’outil s’accompagnait de compromis : des paiements inférieurs mais potentiellement davantage de plaintes de patients. Ils l’ont déployé progressivement. Le plus grand assureur du pays en termes de revenus, UnitedHealthcare, a commencé à l’utiliser en 2016 pour certains plans et traitements, selon des documents.
À mesure que Data iSight se répandait, les patients, les médecins et les établissements médicaux ont commencé à recevoir de mauvaises surprises. Certains cabinets qui avaient négocié des contrats avec MultiPlan ont constaté qu’ils ne recevaient plus le tarif convenu et que les patients n’étaient plus protégés contre les grosses factures.
Brett Lockhart a subi une opération de la colonne vertébrale dans un établissement près de Cocoa, en Floride, qui avait un tarif négocié avec MultiPlan. Lorsque son assureur a utilisé Data iSight, il s’est retrouvé avec près de 300 000 $ à payer. La facture fait l’objet d’un litige et reste impayée.
Paiements « incroyablement bas »
La fortune croissante de MultiPlan ne se limite pas à une simple augmentation du nombre de réclamations. Les frais moyens de chaque réclamation ont également augmenté, ont déclaré les dirigeants aux investisseurs.
Dans une présentation peu avant de devenir une société cotée en bourse en 2020, MultiPlan a souligné que ses outils étaient « évolutifs » : une réduction des paiements de seulement un demi pour cent pourrait générer 10 millions de dollars de bénéfices supplémentaires, a déclaré la société.
Après que MultiPlan n’ait pas atteint son objectif de chiffre d’affaires en 2022, M. White, devenu directeur général, a assuré aux investisseurs que l’entreprise disposait d’un « plan d’action » qui comprenait « la mise en œuvre agressive de nouvelles initiatives avec nos clients pour les aider à faire face à l’accélération des soins de santé ». “frais.”
Selon lui, un changement dans la méthodologie de Data iSight devrait générer 6 millions de dollars de revenus supplémentaires.
MultiPlan a déclaré aux investisseurs qu’elle prévoyait d’autres « améliorations » des outils, notamment l’utilisation de l’intelligence artificielle.
Alors que les patients et les prestataires ont exigé une explication pour le refus de paiement, MultiPlan s’est battu pour garder confidentiels les détails de Data iSight, affirmant dans des poursuites judiciaires que ces informations étaient exclusives.
Des entretiens et des documents, certains obtenus après que le Times ait adressé une requête aux tribunaux fédéraux, offre quelques connaissances.
Data iSight commence par utiliser les méthodes de Medicare pour fixer les tarifs. Mais les calculs ultérieurs sont moins transparents. MultiPlan affirme appliquer des multiplicateurs qui permettent un bénéfice équitable pour les hôpitaux et un taux se rapprochant du marché équitable pour les médecins. Les documents montrent que MultiPlan permet aux assureurs de plafonner les prix et de fixer ce qu’ils considèrent comme des marges bénéficiaires équitables pour les établissements médicaux.
MultiPlan a présenté Data iSight comme une alternative au simple paiement de tarifs Medicare majorés, une option proposée par certains assureurs. Payer environ 120 % du tarif fixé par le gouvernement « semble juste, peut-être même généreux », indique un document de MultiPlan, mais cela est « intrinsèquement trompeur » car « le consommateur moyen ne comprend pas à quel point les tarifs de Medicare sont bas ».
Des entretiens et des documents indiquent cependant que les prix recommandés par Data iSight sont parfois d’environ 160 à 260 pour cent des tarifs de Medicare – des montants que d’anciens employés de MultiPlan ont décrits comme « ridiculement bas » et « incroyablement bas ».
Même des tarifs qui peuvent sembler raisonnables peuvent mettre à rude épreuve les pratiques médicales. Par exemple, UnitedHealthcare, citant Data iSight, a offert au Dr Darius Kohan environ 350 % du tarif Medicare pour une intervention chirurgicale visant à réparer le tympan d’un patient. Il s’élevait à 3 855,36 $.
Le Dr Kohan, qui possède un petit cabinet à Manhattan, a déclaré que les maigres paiements l’obligeaient à envisager de rejoindre un grand système hospitalier ou un groupe soutenu par des capitaux privés.
“Je suis un dinosaure, mais mes patients aiment ça”, a-t-il déclaré. “Je ne pourrai peut-être pas le supporter.”
